Robotik Megaüreter Cerrahisi; Robotik Üreteral Reimplantasyon, Robotik Üreteroneosistostomi

Megaüreter Nedir ve Cerrahisi Nasıl Yapılmaktadır?

Çocukluk çağında üreter çapının 6 mm'den büyük olması durumudur. Megaüreter cerrahisinde amaç; obstrüktif lezyonun rezeksiyonu ve uygun çapta yeniden üreterin oluşturulması ve mesaneye ağızlaştırılmasıdır. Cerrahisi intravezikal, ekstravezikal veya her ikisinin kombinasyonu ile yapılmaktadır. Açık cerrahi, megaüreter tedavisinde mükemmel başarı oranıyla altın standart olmaya devam etmektedir, ancak bu işlem, basit bir operasyon değildir. Uzamış iyileşme süresine ve büyük bir cilt kesisine gereksinim duyar.

Laparoskopik Megaüreter Cerrahisi Nasıl Yapılır?

Son zamanlarda iyileşme süresini kısaltmak amacı ile megaüretere yönelik minimal invaziv teknikler de geliştirilmiştir. Laparoskopik yöntem teknik olarak zor bir operasyondur, eksizyon ve üreterotominin insizyonu ciddi bir oryantasyonu gerektirir.

İleri laparoskopik beceri gerektiren ve deneyimli ellerde bile teknik olarak zor kalmaya devam eden bir operasyondur.  

Robotik Megaüreter Cerrahisi

Son yıllarda robotik megaüreter cerrahisine yönelik başarılı sonuçlar da raporlanmıştır. Bizim olgularımızda kompleks üreteral rekonstrüksiyonu kolaylaştırmak için robotik yaklaşımı seçiyoruz.  2014 yılından beri ekstravezikal robot yardımlı üreter reimplantasyonu tarafımca yapılmaktadır. Çocuklarda bu operasyonları yaptıkça, ihtiyaçların doğurduğu ve operasyon esnasında karşılaşılan zorlukları aşmada, tarif edilen orijinal operasyondan farklı bazı modifikasyonlar gerekti. Zamanla megaüreterlerde dilate üreteri sabit tutan, fazla üreter dokusunun rezeksiyonunu, üreterin dikilmesi ve mesane kasının kapatılmasını (detrusororafi) kolaylaştıran kendi tekniğimizi geliştirdik. Burada bu tekniğin ayrıntısından bahsedilecektir.

İşleme steril üretral kateter konularak başlanır. 12 mm umbilikal kamera trokarının transperitoneal yerleştirilmesi için açık Hasson tekniği kullanılır. Ardından iki adet 8 mm robotik trokar ve 5 mm'lik bir asistan portu direk görüş altında takılır. Robot sistemi çocuğun bacaklarının arasından gelecek şekilde yerleştirilir. 

Üreterler pelvis girimi düzeyinde bulunur ve üreteri örten periton insize edilir. Periüreteral kılıf korunarak, üreterler erkeklerde vas deferens, kızlarda ise uterin arter seviyesine kadar mobilize edilir. Bu yapılar damar askısı kullanılarak traksiyona alınır. Bu sayede üreterler en distale kadar güvenle serbestleştirilebilir. Daha sonra üreterler ekstravezikal Lich-Grgoir yöntemi ile mesanenin lateral duvarına implante edilir. Bunun için mesane 60 ml steril serum fizyolojik ile şişirilir. Mesane posterorior yüzünü daha iyi görmek için transabdominal askı dikişi konulur (Resim 1A). Makas yardımı ile yeterli uzunlukta detrüsörotomi yapılır ve mesane mukozası ortaya konulur. Üretere küçük bir insizyon yapıp bu açıklıktan 10 cm uzunluğunda 12-Fr Nelaton kateter üretere yerleştirilir ve makas yardımı ile üreterin uzun ekseni boyunca yaklaşık 5 cmlik inceltme yapılır (Resim 1B). Üreterotomi kesisi devamlı teknik ile ve kilitlemeden sütüre edilir. Üreter kalibrasyonu için aynı kateter kullanılır (Resim 1C). Detrüsörotomi tamamlandıktan sonra, üreter-mesane mokozası anastomozunu kolaylaştırmak için üreterler en distal kısmından oblik olarak kesilir (Resim 1Ç).

 

Mesane mukozasının trigona yakın distal kısmından yaklaşık 1 cm çapında mukoza çıkartılır (Resim 1D). Daha sonra üreter ağzının yan kısmı bu mukoza penceresinin aynı kısmına devamlı teknik ile dikilir. Yan duvar dikildikten sonra, üretere stent yerleştirilir (Resim 1E). Üreter ağzının medial kısmı da mukoza penceresinin aynı tarafına dikilerek ağızlaştırma tamamlanır. Bundan sonra detrüsörotominin proksimal ucundan (apeks)  ve üreter serozasından geçecek şekilde geçici bir yaklaştırma sütürü konulur (Resim 1F). Detrüsorrafi için dikenli sütür kullanmaktayız. Submukozakl tünel oluşturulduktan sonra periton açıklıkları kapatılarak işleme son verilir (Resim 1G) .