Üreterosistoplasti Nedir?
Üreterleri kullanmak süretiyle mesanenin büyütülmesi (ogmentasyon) ve kapasitesinin arttırılmasına üreterosistoplasti denir. Üreterler mesane ogmantasyonu için ideal materyallerdir, çünkü barsaklardan kaynaklanan mukus bağımlı ve diğer metabolik komplikasyonlar bunların kullanıldığı ameliyatlarda gelişmemektedir. Bu avantajlarına rağmen üreterler ogmentasyon operasyonlarında çok sık kullanılamamaktadır, çünkü bu tekniğe uygun olabilecek olgular çok sık görülmemektedir. Bu yöntemi uygulamak için 2 şart vardır. Birincisi dilate üreterlerin mesanenin her iki yanında bulunması, ikincisi ise mesane kapasitesinin çok düşük olmamaması. Burada mesane kapasitesinde artış çok fazla olmadığından, çok küçük kapasiteli mesanelerde bu işlem çok işe yaramamaktadır. Biz iki taraflı fonksiyone böbreği olan olgularda distal üreterosistoplasti ve proksimal üreteral reimplantasyonu uzun zamandan beri kullanmaktayız.
Robotik Üreterosistoplasti Nedir
Her iki böbreği de fonksiyone olan sistemlerde distal üreterleri kullanmak suretiyle yapılan üreterosistoplasti tekniği bildiğimiz kadarıyla dünyada henüz çocuklarda uygulanmamıştır. Biz bu yöntemi 12 yaşında bir kız çocuğuna başarıyla uyguladık. Hastaya litotomi pozisyonu verildikten sonra 12 mmlik optik trokar göbeğin hemen üzerinden yerleştirildi. Karın gazla şişirildikten sonra 2 adet 8 mmlik robot trokarı kamera trokarının her iki yanına aralarında en az 6 cm olacak şekilde yerleştirildi. 8 mmlik üçüncü kol ise ön aksiller hat üzerinde sağ fossa iliakaya yerleştirildi. Kamera portu ile sol 8 mmlik robot poru arasına sol midklaviküler hatta 10 mmlik asistan portu yerleştirildi (Resim 1).
Resim 1: İşlem esnasında trokarların yerleştirilmiş hali.
Hastaya 300 Trendelenburg pozisyonu verilir ve robot sistemi hastanın bacakları arasından yaklaştırıldı ve robot kolları yerleştirildi. Her iki üreter bulunup askıya alındı ve damarları korunacak şekilde serbestleştirildi. Üreterler serbestleştirildikten sonra ekstravezikal Lich-Gregoir yöntemindeki gibi mesanede üreterlerin yatırılacağı yatak hazırlandı ve mukozaya kadar detrüsör tabakası kesildi (Resim 2A, yıldızlar). Üreterlerin distal kısmı ogmentasyonda kullanılacak seviyede ki genelde genişlemiş ve kıvrımlı üreterlerde bu seviye iliak damarları çaprazladığı seviyedir, bu seviyede üreterler kısmen kesildi. Proksimal üreterlere eksizyonel tapering (Resim 2B) ve üreterlerin tubularizasyonu (Resim 2C) ve kesilmesi yapıldı (Resim 2Ç).
Resim 2.
A: Mesane mukozasının (yıldızlar) detrusorotomi sonrası görünümü
B: Proksimal üreterlere yapılan eksizyonel tapering
C: Üreterlerin çapının sütür ile yeniden düzenlenmesi
Ç: İliak damarları çaprazladığı seviyede üreterlerin transeksiyonu
Mesane koronal planda açıldı. İnsizyon üreter orifislerini ve üreterlerin medial kısımlarını içerecek şekilde uzatılarak üreterler detübülerize edildi (Resim 2D, E ve F, yıldız işareti sağ üreter, artı işareti sol üretein detübülarize edilmiş hali, altıgen ise ikiye ayrılmış mesanein anterior ve posterior dudakları). Önce sağ üreterin yama haline getirilmiş distal kısmı (Resim 2G, yeşil ok) mesane dudakları arasına yerleştirildi ve sütüre edildi.
Resim 2.
D: Sağ üreterein detübülerize edilmiş hali (yıldız)
E: Sol üreterin detübülerize edilmiş hali (artı)
F: İkiye ayrılmış mesanenin anterior ve posterior dudakları (altıgen)
G: Sağ üreter yaması mesane anterior ve posterior dudakları arasına yerleştirilir ve sütüre edilir (yeşil ok)
Ardından sol üretere de aynı işlem yapıldı. Yama yapılan üreterlerin proksimal ucları da birbirleri ile uç uca anastomoz yapılarak yamanın uzunluğu arttırılarak üreterosistoplasti tamamlandı (Resim 2H). Ardından robotik makas ile daha önce hazırlanan mesane mukozasında pencere oluşturuldu (Resim 2I). Çapı yeniden düzenlenen üreterler bu mukoza penceresine uç uca anastomoz edildi. Anastomoz tamamlanmadan her iki üretere stent yerleştirildi (Resim 2İ). Ardından dikenli sütür ile detrusorrafisi yapılarak submukozal tünel tamamlandı. Resim 2J de ise üreterosistoplasi ve bilateral üreteroneosistostomi yapılmış olgunun son hali izlenmektedir.
Resim 2.
H: Yama yapılmış olan üreterlerin proksimal uclarının birbirleri ile uç uca anastomoz yapılması ve üreterosistoplastinin tamamlanması
I: Mesane mukozasında pencere açılması
İ: Stentin üreter-mesane mukozası anastomozuna implantasyonu
J: Üreterlerin mesaneye reimplate edildikten ve sonraki görünüm
Tekniğin şematik resmi ise Resim 3’te görülmektedir. Genişlemiş üreterlerin üst (proksimal) kısımlarının (mavi renk) çapları daraltılıp mesaneye ağızlaştırılmakta, üreterlerin alt kısımları (kırmızı renk) ise açılıp yama şekli verildikten sonra mesanenin büyütülmesinde kullanılmaktadır. Sarı renk mesanenin içini göstermektedir.
Resim 3: Robotik üreterosistoplasti tekniğinin şematik görüntüsü
Üreterlere yerleştirilen stentler 3 hafta tutuldu. Bu süre sonrasında hastaya sistografi yapıldı ve stentleri çekildi. Mesane kapasitesi yaklaşık 350 ml olarak ölçüldü. Temiz aralıklı kateterizasyona başlandı. Operayondan sonraki 18 aylık sürede herhangi bir problem oluşmadı.